Allegato 1
Scheda di iscrizione all’intervento

				

SCHEDA DI ISCRIZIONE ALL’INTERVENTO
(da utilizzare per gli interventi rivolti alle persone)

Compilazione a cura del Soggetto attuatore (compilare una scheda per ogni richiedente)

A.	Identificazione dell’intervento

Titolo dell’intervento	Corso ASO ASSISTENTE DI STUDIO ODONTOIATRICO	
Codice dell’intervento	Attività  formativa riconosciuta dall’Agenzia regionale  ALFA con Decreto del Dirigente della  sede  territoriale  di La Spezia n. 848 del 30/04/2021 ai sensi degli ex art. 20e 76 – L.R. 18/2009	
Fondo (specificare se si tratta di FSE o di altre fonti di finanziamento)	Attività privata 	
Asse – Obiettivo specifico		
Soggetto attuatore	Cisita Formazione  Superiore 	
Sede dell’intervento	L’attività sarà svolta nel rispetto di quanto definito dalla normativa nazionale e regionale vigente in materia di contenimento e gestione dell’emergenza epidemiologica da Covid –19
Sede corso 
Aula : ISTITUTO GIUSEPPE COZZANI  Via  Vailunga 37, 19125 La Spezia
  Laboratorio : ISTITUTO GIUSEPPE COZZANI  Via  Vailunga 37, 19125 La Spezia

B.	Indicare il criterio utilizzato nella selezione dei destinatari:

1	Selezione in base alle attitudini e alla motivazione		
2	Selezione in base alle competenze/skills		
3	Selezione in base all’ordine di arrivo delle domande d’iscrizione		
4	Nessuna selezione		
5	Utenza predeterminata:……………………………………………….…………..………..  (specificare)		
6	Altro:…………………………………………………………………………………………..  (specificare)		

C.	A seguito della selezione, il richiedente è:

1	Ammesso all’intervento		
2	Non ammesso all’intervento		

Compilazione a cura del destinatario (compilare una scheda per ogni singolo destinatario)

SCHEDA DI ISCRIZIONE ALL’INTERVENTO
(da utilizzare per gli interventi rivolti alle persone)

...il sottoscritta  …………… Nato ……………   il ……………
A…………… Stato ...........................................…………………………………
Codice Fiscale  ……………
CHIEDE

di essere iscritto/a a frequentare/partecipare all’intervento indicato e a tale scopo, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dalla Legge in caso di mendaci dichiarazioni in base agli art. 496 del Codice penale e art.76 del DPR 455 del 28/12/2000, nonché della decadenza dei benefici conseguiti in base alle stesse,

DICHIARA

•	di avere la seguente cittadinanza:…… ………….…………………………………………………………………….

•	di risiedere in:
Via...................................................................... n°..........…… C.A.P......................... Località .................................................... Prov....….............. Tel. Abitazione*.................…….................... Telefono cellulare*………………………….. e-mail* ….………
*) È obbligatorio indicare almeno uno dei tre recapiti richiesti

•	di avere il domicilio in (solo nel caso in cui la residenza non coincida con il domicilio):
Via/Piazza.............................................................................................................. n°..........…… C.A.P.............................. Località….............….................................................... Prov....….............. Tel. Abitazione........../..................…….....................

•	di essere:
1 	Uomo		
2 	Donna		

•	di essere in possesso del seguente titolo di studio: (se in possesso di più titoli, indicare il titolo più alto - una sola risposta)

NESSUN TITOLO		
LICENZA ELEMENTARE/ATTESTATO di VALUTAZIONE FINALE		
LICENZA MEDIA/AVVIAMENTO PROFESSIONALE		
TITOLO di ISTRUZIONE SECONDARIA di II GRADO (SCOLASTICA o FORMAZIONE PROFESSIONALE) CHE NON PERMETTE L'ACCESSO ALL'UNIVERSITÀ (qualifica di istituto professionale, licenza di maestro d'arte, abilitazione all'insegnamento nella scuola materna, attestato di qualifica professionale e diploma professionale di Tecnico (IeFP), Qualifica professionale regionale di I livello (post-obbligo, durata => 2 anni)		
DIPLOMA DI ISTRUZIONE SECONDARIA di II GRADO CHE PERMETTE L'ACCESSO ALL'UNIVERSITÀ		
QUALIFICA PROFESSIONALE REGIONALE POST-DIPLOMA, CERTIFICATO DI SPECIALIZZAZIONE TECNICA SUPERIORE (IFTS) 		
DIPLOMA DI TECNICO SUPERIORE (ITS)		
LAUREA DI I LIVELLO (triennale), DIPLOMA UNIVERSITARIO, DIPLOMA ACCADEMICO di I LIVELLO (AFAM) 		
LAUREA MAGISTRALE/SPECIALISTICA di II LIVELLO, DIPLOMA DI LAUREA DEL VECCHIO ORDINAMENTO (4-6 anni), DIPLOMA ACCADEMICO di II livello (AFAM o di Conservatorio, Accademia di Belle Arti, Accademia d'arte drammatica o di danza, ISIAE vecchio ordinamento)		
TITOLO DI DOTTORE DI RICERCA 		

specificare il titolo di studio: …… ……………………………………………….

•	di essere nella seguente condizione occupazionale: (indicare una sola risposta)
In cerca di prima occupazione		
Persona in stato di non occupazione diverso da studente (inattivo come ad es. casalinga/o, ritirato/a dal lavoro, inabile al lavoro, in altra condizione)		
Lavoratori autonomi		
Lavoratori a tempo indeterminato (tutti i contratti a tempo indeterminato, comprese tutele crescenti, in somministrazione, intermittente con l’esclusione dell’apprendistato)		
Tirocinanti e work experience o servizio civile		
Percettore di ammortizzatori sociali in costanza di rapporto di lavoro (CIGO, CIGS, Contratti di solidarietà)		
Lavoratori precari (tutti i contratti a termine: a tempo determinato standard, per sostituzione, co.co.co, in somministrazione, intermittente, occasionale, altra forma contrattuale)		
Apprendisti		
Disoccupato alla ricerca di nuova occupazione (o iscritto alle liste di mobilità)		
Studente		

Se disoccupato compilare la SEZIONE A - Se occupato compilare le SEZIONI B e C – Se studente o persona in stato di non occupazione non compilare nessuna delle SEZIONI A, B e C

SEZIONE A

•	di essere in cerca di prima occupazione o disoccupato alla ricerca di nuova occupazione:

•	di aver rilasciato la DID (dichiarazione di immediata disponibilità allo svolgimento di un'attività lavorativa e alla partecipazione alle misure di politica attiva di lavoro) sul portale nazionale ANPAL o all’INPS o di essere registrato sul portale regionale Mi Attivo, che ai sensi della DGR 287/2017 corrisponde al rilascio della DID (componente soggettiva) 
INDICARE LA DATA DID (registrazione ai portali ANPAL o INPS o Mi Attivo): ______/______/______________

•	 di essere privo di impiego (componente oggettiva)

•	di essere in cerca di lavoro da: (indicare una sola risposta)

meno di 6 mesi     (≤ 6 mesi)		
6 a 12 mesi           (≤ 12 mesi)		
12 mesi e oltre      (> 12 mesi)		

SEZIONE B

•	di essere  occupato:

□ di aver rilasciato la DID (dichiarazione di immediata disponibilità allo svolgimento di un'attività lavorativa e alla partecipazione alle misure di politica attiva di lavoro) sul portale nazionale ANPAL o di essere registrato sul portale regionale Mi Attivo, che ai sensi della DGR 287/2017 corrisponde al rilascio della DID 
INDICARE LA DATA DID (registrazione ai portali ANPAL o Mi Attivo): ______/______/______________

oppure

di non aver rilasciato la DID (dichiarazione di immediata disponibilità allo svolgimento di un'attività lavorativa e alla partecipazione alle misure di politica attiva di lavoro) sul portale nazionale ANPAL o di essere registrato sul portale regionale Mi Attivo, che ai sensi della DGR 287/2017 corrisponde al rilascio della DID 

SEZIONE C

•	di svolgere attività lavorativa con un reddito annuo:

□	superiore al reddito minimo escluso da imposizione* 
□	pari o inferiore al reddito minimo escluso da imposizione* 

(Barrare una delle due opzioni di reddito)

* Tale limite è pari per le attività di lavoro subordinato o parasubordinato, ad euro 8.000, e per quelle di lavoro autonomo ad euro 4.800.

•	Dichiara altresì di trovarsi nella seguente condizione: (sono possibili più risposte)
ATTENZIONE: La seguente tabella è da compilare solo nei casi in cui l’attività è finanziata dal F.S.E. o se la propria condizione è un requisito di accesso all’attività

Appartenente a famiglia i cui componenti sono senza lavoro, senza figli a carico		
Detenuto/ex detenuto		
Vittima di violenza, di tratta e grave sfruttamento		
Senza dimora e colpito da esclusione abitativa		
Altro tipo di vulnerabilità		
Nessuna tipologia di vulnerabilità		
Appartenente a famiglia i cui componenti sono senza lavoro e con figli a carico		
Genitore solo, senza lavoro e con figli a carico (senza altri componente adulti nel nucleo)		
Genitore solo, lavoratore e con figli a carico (senza altri componente adulti nel nucleo)		
Persona disabile		
Migrante o di origine straniera		
Appartenenti a minoranze (comprese le comunità emarginate come i Rom)		
Persona inquadrabile nei fenomeni di nuova povertà (leggi di settore) 		
Tossicodipendente/ex tossicodipendente		
Si rifiuta di fornire informazioni		

•	Dichiara infine:
•	di essere a conoscenza che l’assegnazione al corso è subordinata al superamento di apposita selezione e che la relativa graduatoria sarà affissa all’albo dell’organismo informativo/impresa e che la frequenza al corso resta condizionata all’esito di visite mediche di idoneità, svolte nei casi e con le modalità previste dalle leggi vigenti;
•	di avere letto la scheda informativa di dettaglio ovvero il bando relativo al corso e di accertarne integralmente il contenuto;
•	di accettare di fruire della formazione con modalità a distanza;  
•	di essere consapevole che verrà contattato successivamente al termine del corso per conoscere eventuali variazioni rispetto a quanto dichiarato nel presente modulo e, a tale fine, indica quale recapito preferenziale:

□	li proprio telefono dell’abitazione …………………………………………......................................................
□	il proprio telefono cellulare ………………………………………………………………………………..
□	la propria e-mail ………………………………………… 
di avere letto la scheda informativa di dettaglio ovvero il bando relativo al corso e di accertarne integralmente il contenuto;

X Consenso al trattamento dei propri dati personali e sensibili

Il/la sottoscritto/a______________________________ autorizza  al trattamento dei dati personali, inclusi i dati sensibili, definiti all’art.4 lett. d) del decreto legislativo n.196/2003 come “i dati personali idonei a rivelare l'origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l'adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale”, indicati per le finalità di cui al bando/avviso pubblico in oggetto e dichiara di essere informato, ai sensi dell'art.13 del citato decreto che tali dati saranno raccolti e trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Allega infine l’informativa sulla privacy ai sensi dell’articolo 13 del d.lgs. 30 giugno 2003, n. 196.

□	Consenso al trattamento dei dati personali e sensibili del minore

Il/la sottoscritto/a_______________________________________ nato a_______________________ (____) il_____________ residente a__________________________ in via___________________________ n._____, città__________________ (_____), in qualità di genitore del /tutore che esercita la potestà sul minore___________________________________ autorizza _____________________________ al trattamento dei dati personali, inclusi i dati sensibili, del minore definiti all’art.4 lett. d) del decreto legislativo n.196/2003 come “i dati personali idonei a rivelare l'origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l'adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale”, indicati per le finalità di cui al bando/avviso pubblico in oggetto e dichiara di essere informato, ai sensi dell'art.13 del citato decreto che tali dati saranno raccolti e trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data……..……………..……

FIRMA LEGGIBILE DEL RICHIEDENTE (o del genitore /tutore in caso di minori) ………
Allega infine l’informativa sulla privacy ai sensi dell’articolo 13 del d.lgs. 30 giugno 2003, n. 19 e ss.mm.ii

ALLEGATI :

	

	

	

	
INFORMATIVA AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Art. 13 del Regolamento Europeo 2016/679 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali (GDPR) 
Prima di procedere al trattamento dei dati, come richiesto dal Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati Personali dell'UE (GDPR 2016/679, Articolo 13) e dal D.Lgs. 196/2003 e ss.mm.ii  “Codice della Privacy”, si informa che i dati personali, conferiti a Regione Liguria, sono oggetto di trattamento, sia in forma cartacea sia elettronica per le finalità di seguito indicate.

TITOLARE DEL TRATTAMENTO E RESPONSABILE DELLA PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI

Il Titolare del Trattamento è Regione Liguria (di seguito “Regione”), con sede in piazza De Ferrari 1 – 16121 Genova. 
In tale veste è responsabile di garantire l’applicazione delle misure organizzative e tecniche necessarie e adeguate alla protezione dei dati.
La Regione ha nominato un Responsabile della Protezione dei Dati (RPD) o Data Protection Officer (DPO) ai sensi degli artt. 37 e ss. del Regolamento, domiciliato presso la sede della Regione.
Il Responsabile della Protezione dei Dati potrà essere contattato per questioni inerenti il trattamento dei dati dell’Interessato, ai seguenti recapiti rpd@regione.liguria.it; protocollo@pec.regione.liguria.it; tel: 010 54851.

INFORMAZIONI SUL TRATTAMENTO
	
Finalità del Trattamento e Base Giuridica del Trattamento
Il trattamento dei dati personali avverrà, per le finalità di seguito descritte, in conformità alla vigente normativa in materia di Privacy, pertanto la Regione si impegna a trattarli secondo i principi di correttezza, liceità, trasparenza, nel rispetto delle finalità di seguito indicate, raccogliendoli nella misura necessaria ed esatta per il trattamento, utilizzandoli solo da personale allo scopo autorizzato. 
I dati personali sono raccolti e successivamente trattati in applicazione dell’art. 6 del Regolamento (UE) n.679/2016 lett. a) ossia per una o più specifiche finalità previo consenso al trattamento dei propri dati personali e ai sensi della lett. e) di tale regolamento e del D.Lgs. 193/2006 art. 2 ter per l’esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all’esercizio dei pubblici poteri di cui è investito il Titolare. La relativa base giuridica (ovvero la norma di legge- nazionale o comunitaria- o di regolamento che consente il trattamento dei Suoi dati), è formata dai Regolamenti (UE) n.1303 e n.1304 del Parlamento Europeo e del Consiglio del 17 Dicembre 2013, dal Regolamento (UE) n. 1046 del 18 Luglio 2018, dal Programma operativo Fondo Sociale Europeo della Regione Liguria approvato dalla Commissione Europea con decisione C(2014)9752 del 12 Dicembre 2014 modificato con decisione C(2018)7469 del 09 Novembre 2018.
Il trattamento avverrà in modalità cartacea e mediante strumenti informatici con profili di sicurezza e confidenzialità idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza nonché ad evitare accessi non autorizzati ai dati personali.

1.	Dati Personali
Il trattamento dei dati personali, quali dati anagrafici, dati fiscali, dati economici, è svolto manualmente o mediante sistemi informatici e telematici, comunque idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza, ed è riferito, in relazione alle finalità di seguito indicate a tutte le operazioni necessarie coerentemente con gli obiettivi prefissati.
Nel dettaglio, i dati personali sono trattati nell’ambito delle attività della Regione per la gestione del procedimento di istruttoria, selezione, assegnazione ed erogazione dei contributi di cui al bando/avviso pubblico “XXX” e per tutti gli adempimenti ad esso connessi. In aggiunta la Regione Liguria è tenuta ad acquisire i dati dei partecipanti per le finalità di monitoraggio, sorveglianza e valutazione degli interventi cofinanziati. 
Tali banche dati saranno inoltre utilizzate dall’Amministrazione per effettuare ricerche anonime di tipo statistico e per creare indirizzari. 
La Regione, inoltre, si impegna di informare l’interessato ogni qual volta le finalità sopra esplicate dovessero cambiare prima di procedere ad un eventuale trattamento ulteriore.

2.	Natura del Trattamento 
Il conferimento dei dati è obbligatorio in quanto definito obbligo legale e contrattuale, pertanto l’eventuale rifiuto a fornirli in tutto o in parte può dar luogo all’impossibilità per la Regione di consentire la partecipazione al procedimento di istruttoria, selezione, assegnazione ed erogazione dei contributi di cui al bando/avviso pubblico “XXX” e per tutti gli adempimenti ad esso connessi e per le finalità di monitoraggio, sorveglianza e valutazione degli interventi cofinanziati. 
Il conferimento di ulteriori dati personali non richiesti direttamente dalla legge o da altra normativa potrà essere comunque necessario qualora tali dati personali siano connessi o strumentali all'instaurazione, attuazione o prosecuzione delle finalità sopra descritte; in tal caso l'eventuale rifiuto di fornirli potrebbe comportare l'impossibilità di eseguire correttamente il rapporto in essere.

3.	Modalità di Trattamento e Periodo di Conservazione dei dati
Il trattamento avviene con strumenti idonei a garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati, nel rispetto di quanto previsto dal Capo II (Principi) e dal Capo IV (Titolare del trattamento e responsabile del trattamento) del Regolamento.
Il trattamento potrà essere effettuato anche attraverso strumenti automatizzati atti a memorizzare, gestire o trasmettere i dati stessi e, comunque, sarà eseguito nel rispetto delle disposizioni del D.Lgs 196/03 ss.mm.ii, dei relativi regolamenti attuativi, del Regolamento UE 2016/679 e dall’art. 122 del Regolamento (UE) 1303 del Parlamento Europeo e del Consiglio del 17 Dicembre 2013.
I dati forniti sono conservati per il periodo di tempo previsto dalla normativa che sottende il trattamento, anche tributaria e contabile; al termine di tale periodo, i dati personali saranno in tutto o in parte cancellati (ai sensi della normativa applicabile) o resi in forma anonima in maniera permanente.

4.	Ambito di conoscibilità e comunicazione dei dati
I dati personali, inoltre, potranno inoltre essere comunicati, per le sopra citate finalità, alle seguenti categorie di soggetti:
•	Liguria Digitale Spa, Parco Scientifico e Tecnologico di Genova Via Melen 77, 16152 Genova, Telefono: 010 - 65451 Fax: 010 – 6545422 Mail: info@liguriadigitale.it; posta certificata protocollo@pec.liguriadigitale.it, quale Responsabile del Trattamento incaricato della gestione e manutenzione del sistema informativo;
•	Altri Responsabili quali soggetti eventualmente incaricati da Regione per adempiere alla normativa vigente (es. Agenzia regionale per il lavoro, la formazione e l’accreditamento (ALFA));
•	Enti e soggetti coinvolti nella gestione del Fondo Sociale Europeo quali, l’Agenzia Nazionale Politiche Attive del Lavoro (ANPAL), MEF-IGRUE. 

Con specifico riferimento a persone, società, associazioni o studi professionali prestino servizi o attività di assistenza e consulenza o forniscano servizi alla Regione, con particolare ma non esclusivo riferimento alle questioni in materia tecnologica, contabile, amministrativa, legale, tributaria e finanziaria, essi saranno nominati, da parte di Regione, Responsabili del Trattamento dei dati personali ai sensi dell’Articolo 28 del GDPR, mediante atto di nomina dedicato, con indicazione delle modalità di trattamento e delle misure di sicurezza che essi dovranno adottare per la gestione e la conservazione dei dati personali di cui la Regione è Titolare.

5.	Trasferimento dei Dati all’Estero
La gestione e la conservazione dei dati personali avviene su server, ubicati all’interno dell’Unione Europea, di Regione e/o di società terze incaricate e debitamente nominate quali Responsabili del trattamento.
I dati non saranno oggetto di trasferimento al di fuori dell’Unione Europea. Resta in ogni caso inteso che Regione, ove si rendesse necessario, avrà facoltà di spostare l’ubicazione dei server all’interno dell’Unione Europea e/o in Paesi extra-UE.
In tal caso, Regione assicura sin d’ora che il trasferimento dei dati Extra-UE avverrà in conformità agli artt. 44 ss. del Regolamento ed alle disposizioni di legge applicabili stipulando, se necessario, accordi che garantiscano un livello di protezione adeguato.

DIRITTI DEGLI INTERESSATI

Si informa che con riferimento ai dati trattati da Regione, l’interessato può esercitare in qualsiasi momento i diritti di cui agli articoli 15, 16, 17, 18 e 21 del Regolamento.
In particolare:
(a)  ha la possibilità di ottenere da Regione la conferma dell’esistenza o meno dei dati personali che lo riguardano, ed in questo caso, l’accesso alle seguenti informazioni: 
•	Finalità del trattamento,
•	Categorie di dati personali trattati,
•	Destinatari o le categorie di destinatari a cui i dati personali sono stati o saranno comunicati, in particolare se destinatari di paesi terzi o organizzazioni internazionali;
•	Periodo di conservazione dei dati personali previsto oppure, se non è possibile, i criteri utilizzati per determinare tale periodo; 
•	Qualora i dati non siano raccolti presso l'interessato, tutte le informazioni disponibili sulla loro origine;
•	L'esistenza di un processo decisionale automatizzato ed, in tali casi, informazioni significative sulla logica utilizzata, nonché l'importanza e le conseguenze previste di tale trattamento per l'interessato;
•	L'esistenza di garanzie adeguate ai sensi dell'articolo 46 relative al trasferimento verso paesi terzi o organizzazioni internazionali.
(b) In aggiunta, l’interessato ha il diritto di: 
•	ottenere l’aggiornamento, la rettifica o l’integrazione dei Suoi dati, la cancellazione, nei termini consentiti dalla normativa, oppure chiedere che siano anonimizzati, la limitazione del trattamento, ed ha diritto di opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi;
•	Revocare il proprio consenso, qualora previsto;
•	Proporre un reclamo all’Autorità di Controllo.
A tal scopo, Regione invita a presentare in maniera gratuita, la richiesta per iscritto, comprensiva di data e firma, trasmettendola a mezzo e-mail, al seguente indirizzo di posta elettronica: rpd@regione.liguria.it; protocollo@pec.regione.liguria.it; formazione.orientamento@regione.liguria.it.
Si informa che Regione si impegna a rispondere alle richieste nel termine di un mese, salvo caso di particolare complessità, per cui potrebbe impiegare massimo 3 mesi. In ogni caso, Regione provvederà a spiegare il motivo dell’attesa entro un mese dalla richiesta.
L’esito della richiesta verrà fornito per iscritto o su formato elettronico. Nel caso sia richiesta la rettifica, la cancellazione nonché la limitazione del trattamento, Regione si impegna a comunicare gli esiti delle richieste a ciascuno dei destinatari dei dati, salvo che ciò risulti impossibile o implichi uno sforzo sproporzionato.
Si ricorda che la revoca del consenso, non pregiudica la liceità del trattamento basata sul consenso prima della revoca.
La Regione specifica che può essere richiesto un eventuale contributo qualora le domande risultino manifestamente infondate, eccessive o ripetitive.

Modifiche alla presente informativa
La presente Informativa può subire delle variazioni. Si consiglia, quindi, di controllare regolarmente questa Informativa e di riferirsi alla versione più aggiornata.

___________________________________ (Firma dell’interessato)

Allegato 1: Modulo Di Consenso Al Trattamento Dei Dati Personali

Ai sensi della sovra indicata informativa, io Sottoscritto/a ____________________________________
con la sottoscrizione della presente informativa, dichiaro di aver ricevuto, in applicazione dell’art. 13 del Codice Privacy e dell’art. 13 del Regolamento, idonea e completa informativa circa le norme concernenti la tutela dei dati personali ed ai diritti riconosciuti all’interessato.

Inoltre, 
	Acconsento		Non Acconsento		al trattamento di dati personali 
per le finalità descritte nella
presente informativa.

Lì e data								Firma 
__________________________________				__________________________________

Revoca del consenso al trattamento.
Si ricorda che ai sensi dell’art. 7 è possibile revocare per iscritto il consenso al trattamento dei dati personali. L'eventuale revoca potrebbe comportare l'impossibilità di eseguire correttamente il rapporto in essere.